modulo iscrizione Officina Fabulae

Pubblicato 10 maggio 2016 | Da operatore

Nome e Cognome………………………………………………………..

Nato a ……………………………………. il ………………………. sesso M F

C.F…………………………………………………………………………….

Residente in Via-Piazza ………………………….. N° Località

CAP…………. Provincia ………………………………..Nazione ……………………….

Telefono………………………….cellulare…………………………………..

E-mail……………………………………………………………

Note: Allergie, etc……………………………………………………………………………………………………

Domicilio, solo se diverso da residenza………………………………………………………………

Nome e cognome del genitore……………………………………………………………

tipo di documento e numero……………………………………………………………….

Il sottoscritto (cognome e nome del genitore)

………………………………………………………………

Autorizza

L’iscrizione del minore all’attività estiva organizzata dal Museo archeologico etnografico Palazzo Athena, Sezione Archeologica

Dichiara

-che le anzidette dichiarazioni sono rese dal sottoscritto ai sensi dell’ art 46 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. ,consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere richiamate dall’art78 del succitato decreto

- di aver preso visione del Regolamento del Museo archeologico ed etnografico Palazzo Athena e di accettare le condizioni . L’utente si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni

-di voler essere informato tramite posta elettronica per le comunicazioni riguardanti le attività del Museo SI NO

-di aver preso visione del regolamento dei servizi del Museo e di accettarne le condizioni

SI NO

il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi del D.L.gs.n.196/2003(codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per le precedenti ragioni.

Data…………………. Firma del genitore…………………………………………………………

Il presente modulo deve essere presentato al Museo insieme ad un documento d’identità del genitore.

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